Motivera fortsatt behandling vid bipolär sjukdom

Det existerar viktigt för att särskilja bipolär sjukdom ifrån dem vanligare unipolära affektiva syndromen eftersom behandlingen skiljer sig åt [1]. för att manier samt nedstämdhet växlar tillsammans med varandra ovan tidsperiod äger varit känt sedan senantiken, dock kom mot slutet från 1800-talet för att beskrivas från Magnan samt Falret inom land i västeuropa samt Kraepelin inom Tyskland.

Begreppet bipolär psykos lanserades från Karl Leonhard 1957, likt skiljde denna ifrån monopolära (senare unipolära) status. Carlo Perris inom Umeå kunde sidled tillsammans Jules Angst inom Zürich 1966 presentera familjedata likt stödde denna uppdelning. Begreppet inkluderades inom den amerikanska diagnosmanualen DSM-III 1980 samt senare även inom den internationella klassifikationen ICD-10.

Epidemiologi
Bipolära syndrom existerar folksjukdomar eftersom dem förekommer inom ovan 1 andel inom varenda befolkningar.

Trovärdiga nyare information ifrån 61 392 individer inom elva länder inom Amerika, Europa samt Asien äger nyligen rapporterats från Merikangas et al [3].

Den aggregerade livstidsprevalensen fanns 0,6 andel till bipolär sjukdom typ 1 (bipolär 1) inom, 0,4 andel till bipolär sjukdom typ II (bipolär II), 1,4 andel till subklinisk bipolär sjukdom samt 2,4 andel på grund av bipolära spektrumtillstånd. till »rapid cycling« anges enstaka 12-månadersprevalens vid 0,3 andel [4]. Åldern till detta inledande insjuknandet existerar lägre hos bipolär inom (24 år) än hos bipolär II (30 år), särskilt nära psykotiska tillåtelse [5].

Diagnostik samt spektrumbegreppet
nära en bipolär I-tillstånd finns anamnestiska perioder från fullskalig besatthet, medan bipolär II-tillstånd endast uppvisar hypomana episoder.

Denna åtskillnad besitter tillsammans med år blivit allt mer befäst [6].
»Rapid cycling« definieras likt fyra alternativt fler förstämningsperioder per tid [1]. term liksom »ultra-rapid cycling« (svängningar mellan veckor) samt »ultra-ultra-rapid cycling« (svängningar mellan dagar alternativt beneath identisk dag) äger använts.

plats tredjeplats mot fanns fjärde bipolär patient fyller år kriterierna på grund av rapid cycling [4]. detta förmå existera svårt för att särskilja rapid cycling ifrån emotionellt instabil personlighetsstörning (borderline).
en spektrumbegrepp äger utvecklats, framför allt från Akiskal [7] samt Angst [8]. inom detta bipolära spektrumet infogas för att patienten förutom sina depressioner även besitter haft mot modell cyklotymi alternativt en hypertymt temperament.

detta maximalt utvecklade spektrumsystemet äger beskrivits från Akiskals lag [9].

Denna utvidgning från bipolaritetsbegreppet besitter kritiserats framför allt vid bas från brist­fällig interbedömarreliabilitet, samt detta existerar väl för att märka för att DSM-5, liksom publiceras från amerikanska psykiatriska föreningen våren 2013, endast kommer för att behandla bipolär inom, II samt UNS. Diskussionen kommer dock för att gå vidare samt man avvaktar större fältstudier [10].

Mekanismer
många patofysiologiska mekanismer besitter föreslagits spela roll på grund av bipolär sjukdom.

detta finns belägg på grund av enstaka individuell sårbarhet inom ett psykologisk/social omgivning fylld från stressorer. detta gäller framför allt individens genetiska sårbarhet, likt existerar den enskilt största riskfaktorn till bipolär sjukdom. andra mekanismer liksom föreslagits existerar ett funktionell mono­aminerg dysreglering, dysreglerade cirkadianska rytmer, bristande vid neurotrof stimulering samt störd psykoendokrin reglering (till modell hyper- samt hypokortisolism).

Genetik.

detta finns enstaka äldre klinisk förståelse ifall för att manodepressiv sjukdom går inom familjer. Tvilling- samt familjestudier besitter demonstrerat för att heritabiliteten (den sektion såsom förklaras från ärftliga faktorer) existerar 60–80 andel. enstaka norsk tvillingstudie visade för att heritabi­li­teten på grund av bipolär sjukdom inklusive spektrumtillstånd plats högre än 0,70, oberoende från subdiagnos, vilket talar på grund av ett nosologisk homogenitet utan några klara delade familjära omgivningseffekter [11].
vid senare tid äger sålunda kallade genome-wide association-studier (GWAS) genomförts, inom vilka man hypoteslöst testat hundratusentals, ibland miljoner, genetiska variationer inom genomet.

Dessa genetiska variationer existerar varenda vanliga inom populationen samt GWAS kunna alltså ej känna igen eventuella ovanliga varianter. ett GWAS vid 7 481 bipolära fall samt 9 250 kontroller existerar nödvändig eftersom den fanns den inledande vilket kunde replikera en fynd: CACNA1C-genen [12]. Denna riskgen kodar på grund av alfa-1C subenheten från kalciumkanaler [13, 14].

på grund av närvarande existerar slutsatsen ifrån GWAS för att flera (hundratals, möjligen tusentals) vanliga genetiska varianter bidrar mot risken på grund av bipolärt syndrom. ett ytterligare ofta framförd slutsats existerar överlappande fynd tillsammans schizofreni­sjukdomen. Detta supportas från bland annat ett svensk registerbaserad undersökning [15].

Färska studier besitter dock även demonstrerat skillnader mellan bipolär sjukdom samt psykisk sjukdom avseende således kallade kopia number variants [16, 17].
Klockgener.

nära bipolär sjukdom finns ett instabil dygnsrytmreglering såsom troligen existerar viktig inom patofysiologin. beneath dem senaste femton år äger man upptäckt för att detta finns flera gener vilket inom cellmaskineriet besitter ett bestämd klockfre­kvens vid 24 timmar, samt liksom styr den cirkadianska rytmen. Den inledande genen såsom upptäcktes benämndes Clock samt därefter besitter närmare 15 gener tillsammans klockfunktion beskrivits.

Studier från avvikelser inom klockgeners konfiguration äger påvisats hos patienter tillsammans med bipolär sjukdom [18]. Flera från dem stämningsstabiliserande läkemedlen påverkar klockgener, mot modell litium samt valproat samt vissa antidepressiva.

Neurobiologisk validering. Vilken neurobiologisk mekanism skulle behärska validera ett bipolär sjukdom samt behärska användas såsom enstaka neurobiologiskt delkriterium (operator) på grund av denna dia­gnos?

Kandidaterna existerar flera samt berör neurogenetik (serotonintransportörgen, klockgener?), neurokemi (monoaminerg aktivering, BDNF [brain-derived neurotrophic factor], kynurensyra?), neuroendokrinologi (HPA-axelaktivitet?), neuroimmunologi (cytokiner, mot modell interleukin 1-beta?), neuroanatomi (hippokampusvolym?), neurofysiologi (elektrodermal konduktans?) samt neuropsykologi (kognitivt deficit?).

Kunskapen ifall vilka områden inom hjärnan likt agerar roll inom affektiv övervakning existerar omfattande.
en stort antal djurmodeller (framför allt tillsammans med råttor samt möss) besitter etablerats till affektiv sjukdom, samt används inom ­framför allt psykofarmakologisk undersökning [20]. Relevansen kunna ständigt diskuteras. Djurstudier äger ändå bidragit mot ökad medvetande från hur neurobiologiska komponenter hänger samman, vilket skildras från Kato (2008) (Figur 1) [21].

Samsjuklighet
Risken för att drabbas från kardiovaskulära sjukdomstillstånd existerar dubbelt således upphöjd nära bipolär sjukdom jämfört tillsammans med den allmänna befolkningen [22], särskilt då enstaka bipolär I-sjukdom föreligger, nära självmordsförsök, kroppslig misshandel samt ökande ålder [23].

Substansmissbruk existerar ett välkänd komplikation mot bipolära tillåtelse, särskilt hos ungdomar [24] samt nära rapid cycling [23].
Smärttillstånd existerar många vanliga nära affektiva sjukdomar. Huvudvärk samt bröstsmärta existerar förknippade tillsammans med bipolära patienters känslighet till för att bli avvisade (rejektionssensitivitet) beneath ett depressiv episod [25].

Samtidiga ångest­syndrom försämrar den bipolära sjukdomens prognos [26].
Sömnstörningar existerar utomordentligt vanliga nära bipolaritet, särskilt nära galen episoder samt djupare depres­sioner [27].

på grund av tillväxt från besatthet existerar sömnbrist en kritisk moment, samt flera studier visar för att minskad sömn existerar detta maximalt framträdande symtomet inom prodromalstadiet. nära detta fullt utvecklade galen tillståndet föreligger ett massiv sömnbrist liksom är kapabel ge upphov mot en deliriöst tillåtelse tillsammans psyko­tiska inslag, var adekvat behandling liksom ger sammanhängande sömn medför påtaglig symtomreduktion.

Både den behandlande läkaren samt patienten bör nära begynnande sömnbrist uppmärksamma risken för att enstaka besatthet existerar beneath utveckling.
nära nedstämdhet existerar sömnen oftast störd, samt hos den bipolära patienten förekommer både insomni samt hypersomni, var särskilt hypersomni förmå ses vilket ett dygnsrytmrubbning.

nära melankolisk nedstämdhet finns avvikelser inom REM-sömnregleringen, tillsammans med enstaka förkortad REM-latens betingad från ett sviktande monoaminerg funktion. nära behandling, såväl farmaka liksom operativ psykoterapi, normaliseras REM-sömnen.
till den enskilde patienten, liksom till den behandlande läkaren, existerar föränd­ringar inom sömnförmågan en från dem viktigaste kliniska symtomen vilket speglar fara till återinsjuknande inom såväl besatthet vilket depression.

Naturalförlopp
detta naturliga förloppet hos 146 bipolär I-patienter äger undersökts ovan 13 kalenderår från Judd et al [28].

Patienterna fanns inom eutymt läge (»friska«) beneath endast hälften från perioden (53 procent). dem tillbringade den andra hälften inom sjukdomsskov, framför allt nedstämdhet (en tredjedel från tiden, 32 procent), mani/hypomani (9 procent) samt inom blandade cyklingstillstånd (6 procent).

Bipolär II-patienter ägde även tillbringat hälften från tiden såsom deprimerade [29]. Bipolär sjukdom utmärks alltså framför allt från nedstämmande episoder vilket kunna artikel långdragna samt svårbehandlade. Skärpt uppmärksamhet vid bipolär sjukdom rekommenderas därmed eftersom behandlingsupplägget nära bipolär samt unipolär sjukdom skiljer sig åt.
Konversion ifrån nedstämdhet mot bipolär sjukdom sker kontinuerligt, i enlighet med enstaka 20-årsuppföljning från 406 patienter tillsammans med första egentlig nedstämdhet [30].

Den årliga överslagsrisken fanns 1 andel mot bipolär I- samt 0,5 andel mot bipolär II-sjukdom.

Kognitiv funktionsnedsättning
Social samt kognitiv funktionsnedsättning förekommer nära all slags bipolär sjukdom. Utöver detta är kapabel självmordsbenägenheten existera mera tydlig nära bipolär II än nära bipolär I.
Kognitiva processer existerar nedsatta nära bipolär sjukdom inom varenda dess faser samt existerar från både »state«- samt »trait«-karaktär.

Neuropsykologisk dysfunktion ses även hos eutyma bipolärpatienter [31, 32]. Uppmärksamhet, exekutiva funktioner samt verbalt minne existerar nedsatta inom samtliga faser från sjukdomen [33]. Även angående flera studier bekräftat kognitiva deficit nära bipolära syndrom samt för att svårigheterna existerar från identisk karaktär såsom nära psykisk sjukdom existerar dem mindre uttalade [34], samt dem flesta bipolära patienter presterar inom normalvariationen vid neuropsyko­logiska test.

Differentialdiagnoser
Differentialdiagnostiska bekymmer är kapabel uppkomma gentemot psykisk sjukdom, schizoaffektiva syndrom, substansmissbruk, någon invärtesmedicinsk sjukdom (till modell tyreotoxikos), cyklotym individualitet, demens, ADHD samt anpassningsstörning.

för att följa dem internationella diagnostiska riktlinjerna (DSM-IV, ICD-10) existerar givetvis viktigt, dock man blir ibland tvungen för att ställa fler än ett diagnos.

Personligheten mellan episoder
Personlighetsbedömningar tillsammans med hjälp från detta psykologiska testet NEO-Five Factor Inventory från ovan 2 200 bipolära patienter tillsammans med eutym sinnesstämning äger demonstrerat vid högre grad från extraversion, neuroticism samt öppenhet (openness) än hos mentalt friska kontroller [35].

Detta talar på grund av enstaka avgörande trait-problematik samt överens­stämmer tillsammans Akiskals spekt­rumbegrepp.

Suicidalitet
Upp mot 15 andel från bipolära patienter kommer för att ta sitt eget liv [36].

Förekomst från suicid inom släkten existerar enstaka nödvändig riskfaktor. Litiumbehandling reducerar risken, särskilt hos patienter såsom blir helt stämningsstabiliserade, dock även patienter tillsammans med endast partiell stabiliserande konsekvens från litium uppvisar ett minskad suicidfrekvens. Suicidrisken förefaller påverkas från både självmordshereditet samt från den bipolära sjukdomen, plats samt enstaka till sig [37].

Problemen tillsammans med bipolär sjukdom
Bipolär sjukdom medför stora kostnader till samhället eftersom detta existerar en vanligt samt långdraget tillåtelse samt ofta klart funktionsnedsättande.

Patienterna tenderar för att återfalla allt oftare tillsammans med tiden, angående ej förebyggande behandling ges. detta existerar ej ovanligt för att patienten blir »tre fjärdedelsdels-bra«, dock högre uppgift måste placeras. Även angående produktiv behandling vilar vid kompetent handhavande från något stämningsstabiliserande medicin (oftast litium, dock även antiepileptika såsom valproat samt lamotrigin) existerar ofta(st) fler än en läke­medel nödvändigt.

Vanliga tilläggsbehandlingar existerar atypiska anti­psykotika (till modell olanzapin, quetiapin) samt antidepressiva läkemedel.
Kombinationsbehandlingar existerar alltför litet utforskade [38]. Psykoedukation samt kognitiv psykoterapi används brett samt besitter fått massiv uppmärksamhet även ifall evidensen existerar begränsad. Specifika psykologiska behandlingar äger tagits fram.

ett existerar IPSRT (interpersonal social rhythm therapy) såsom fått massiv uppmärksamhet, dock endast utvärderats från gruppen liksom tog fram behandlingen [39].
detta existerar viktigt för att samtliga inom psykiatrin är kapabel uppleva igen en bipolärt mönster hos enstaka affektiv patient. Misstag är kapabel bli ödesdigra samt kunna bestå inom underlåtenhet för att ge stämningsstabiliserande behandling tillsammans upprepade skov vilket resultat, behandling tillsammans neuroleptika inom tron för att detta rör sig angående en schizofreniliknande tillåtelse, alternativt monoterapi tillsammans antidepressiva såsom förmå artikel ineffektiv alternativt inom vissa fall förvärra förloppet.

Stämningsläget, kognitiva funktioner samt psyko­motorisk handling förmå samtliga svänga mellan plus- samt minuslägen, dock dem tre komponenterna behöver ej existera synkrona. Hur vet man ifall ett nedstämdhet existerar sektion inom en unipolärt alternativt bipolärt sjukdomsförlopp?

Signaler för att enstaka »unipolär« nedstämdhet existerar bipolär är kapabel existera att
• sjukdomen debuterar före puberteten, inom tonåren alternativt brev partum
• atypiska symtom typ hypersomni samt hyperfagi föreligger
• patienten hallucinerar alternativt äger vanföreställningar
•det finns ett bipolär familjeanamnes alternativt för att detta finns förstämningssjukdomar ovan flera genera­tioner
•behandling tillsammans med medicin äger utlöst hypomani [40].

Att sköta ett bipolär sjukdom
Härda ut sårbarheten. Sårbarheten behöver ej ständigt existera uttryckt.

Den möjligen bara uttrycks nära svår stress (till ett början) såsom kunna finnas kvar liksom sårbarhet även ifall inga fler episoder inträffar samt såsom ökar ju fler episoder patienten drabbats från. detta handlar angående respekt på grund av sjukdomen.

Ta hänsyn mot sårbarheten. Balanserad livsstil (social rytm), kroppslig träning, förebyggande medicinering, undvik droger samt tobak, minimera alkohol, mentalt samt socialt stöd.

Behandla sjukdomen. Farmakoterapi existerar oftast nödvändigt.

Diagnostiska riktlinjer på grund av bipolär sjukdom publicerades 2008 från ISBD (Interna­tional samhälle for Bipolar Disorders) [41].

inom behandlingsplaneringen skiljer man vid akut antimanisk behandling, akut antidepressiv behandling samt profylaktisk stämningsstabiliserande behandling. Litium, antiepileptika (typ valproinsyra) samt samtliga tillgängliga antipsykotika (både typiska samt atypiska) äger tydliga antimaniska effekter.
detta finns ej flera systematiska behandlingsstudier från bipolär nedstämdhet.

Litium besitter ingen kurativ akut antidepressiv utfall. Antiepileptika liksom lamotrigin äger fått enstaka vidsträckt användning nära bipolär nedstämdhet utan kraftfull evidens. Atypiska antipsykotika besitter seglat upp vilket intressanta alternativ. Exempelvis quetiapin besitter ett evidensbaserad antidepressiv resultat samt existerar noterat på grund av denna tecken.

Klozapin äger liknande effekter. dock atypiska antipsykotika kunna äga besvärande biverkningar inom form eller gestalt från viktökning samt sedation. Behandlingsläget på grund av farmakoterapi sammanfattas inom enstaka redovisning ifrån Världspsykiatriska föreningens (WPA) sektion till farmakopsykiatri 2012 [42].
Användningen från antidepressiva medicin nära bipolär nedstämdhet existerar kontro­versiell.

inom USA samt vid flera håll inom Europa bedöms antidepressiva medicin ge ökad fara till affektiv destabilisering tillsammans med överslag mot mani/hypomani alternativt mot blandtillstånd tillsammans galen inslag — ifall dem ovan skalle taget besitter någon påverkan. dock inom stora delar från Europa råder enstaka liberalare ögonkontakt vid antidepressiva medel, samt användningen existerar utbredd.

inom landet får nära hälften från bipolära patienter antidepressiva medel. Förutsatt för att patienten redan behandlas tillsammans ett stämningstabiliserare förmå antidepressiva medel (gärna tricyklika) användas, samt detta finns observationer för att dem kunna fungera väl beneath enstaka tidig fas från den nedstämmande episoden. ECT existerar ständigt enstaka chans nära terapisvikt, såväl nära bipolär nedstämdhet såsom nära mani.

Slutsats
detta existerar tacksamt för att ta sig an patienter tillsammans bipolär sjukdom.

dem flesta upplever enstaka många klar positiv utfall från ett kombination från stämnings­stabiliserande medicin, kompetent vård tillsammans upphöjd personell tillgänglighet samt psykoedukation tillsammans med inslag från kognitiv beteendeterapi (KBT) till för att förbättrad hantera stressorer samt motivera mot läkemedelsbehandling. Ökad insikt angående sjuk­domens natur, symtom samt behandling förmedlad mot patienter samt deras anhöriga existerar betydelsefull till följsamhet samt förmåga för att egen hantera tidiga symtom.

från samtliga psykiatriska sjukdomstillstånd existerar bipolära tillåtelse dem vars sjukdomsbörda reducerar maximalt angående patienten erbjuds enstaka optimal behandling [43].
*
potenziell bindningar alternativt jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Tema Affektiva syndrom
– samtliga föremål eller textstycken


Lil Träskman-Bendz


Bo Runeson, Axel Haglund


Anne-Liis von Knorring, Lars von Knorring, Margda Waern


Marie Åsberg, Åke Nygren, Anna Nager

Bipolärt syndrom – enstaka psykiatrisk kärnsjukdom
Hans Ågren, Mikael Landén, Jerker Hetta


Anna Åberg Wistedt, Lars Häggström, Mikael Landén


Björn Mårtensson, Gerhard Andersson, Jan Wålinder, Hans Ågren

Läkartidningen 09/2013

Lakartidningen.se